Formulario de Autorización para Divulgar Expediente Médico

ESTA AUTORIZACIÓN PUEDE REVOCARSE EN CUALQUIER MOMENTO POR ESCRITO. PARA REVOCARLA, EL PACIENTE DEBE ENVIAR UNA CARTA SOLICITANDO SU REVOCACIÓN AL DIRECTOR DE INFORMACIÓN DE SALUD. LA DIVULGACIÓN DE SU INFORMACIÓN MÉDICA COMO RESULTADO DE ESTA AUTORIZACIÓN PODRÍA IMPLICAR QUE EL DESTINATARIO LA DIVULGUE NUEVAMENTE Y QUE DEJE DE ESTAR PROTEGIDA POR LAS LEYES FEDERALES DE PRIVACIDAD.